Gesetzliche und private Krankenversicherung

Jeder kennt es doch. Bei einem Arzttermin ist eine der Standardfragen, ob du privat- oder Kassenpatient bist. Danach fragt man sich gerne mal, was denn überhaupt die Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung sind.

Gesetzliche Krankenversicherung, ihre Leistung

Die Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt werden, sind im Sozialversicherungsgesetzbuch V (SGB V) §12, §84/87 in Verbindung mit §106 vorgegeben. Besonders §12 muss uns interessieren: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ 

Das heißt, dass die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommene Leistung durch gesetzliche Vorgaben eingeschränkt wird. Diese übernommene Leistung soll zwar ausreichend sein und die Notwendigkeiten abdecken, jedoch nicht über das Maß der Notwendigkeit hinausgehen. Zweckmäßig heißt nicht komfortabel und mit wirtschaftlich, ist wirtschaftlich günstig gemeint.

Private Krankenversicherung, ihre Leistung

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung sind in §1 Abs. 2 der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) zu finden: „Vergütungen darf der Arzt nur verrechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige, ärztliche Versorgung erforderlich sind.“  Hierzu definiert die Weltgesundheitsorganisation Gesundheit folgendermaßen: „Ziel ist nicht nur die bloße Abwesenheit von Krankheit und Gebrechlichkeit, sondern ein Zustand völligen physischen, geistigen und sozialen Wohlbefindens.“  

Die private Krankenversicherung bietet also einen Leistungsumfang, der über die der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht. Das liegt auch daran, dass für jeden Tarif ein individuelles Leistungsspektrum vereinbart wird, ohne gesetzliche Vorgaben und Beschränkungen. Dabei darfst du aber nicht vergessen, dass ein größeres Leistungsspektrum auch höhere Beitragskosten mit sich bringt.

Die wichtigsten Unterschiede zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung bestehen in Vertrag, Kosten und Leistung. (Für einen schnellen Überblick, siehe Tabelle weiter unten):

1. Vertrag: Die gesetzliche Krankenversicherung ist verpflichtet dich anzunehmen.
   Bei der privaten Krankenversicherung erfolgt vor Annahme eine Gesundheitsüberprüfung, nach der dann entschieden wird, ob du angenommen wirst. Sie ist also eine vertragsfrei und wettbewerbsfähig. Bedeutet, dass sie dich als gesunden 20/30-Jährigen jungen Menschen annimmt, als risikoreichen 50-Jährigen mit Vorerkrankungen nicht mehr oder nur mit einem Preisaufschlag.
   

2. Kosten: Die gesetzliche Krankenversicherung berechnet den Beitrag auf das Einkommen bezogen und nach dem Umlageverfahren. Bedeutet, dass die jüngeren Versicherten einer gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten der älteren Versicherten mit ihren Beiträgen mittragen. Zudem sind Zuzahlungen für einige Leistungen nötig, z.B. bei bestimmten Zahnbehandlungen. Durch die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze und der Beitragssätze sind auch weiterhin Beitragserhöhungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung möglich.
   Die private Krankenversicherung errechnet bei den Beitragskosten einen wagnisrechten Beitrag nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren mit frei wählbarer Selbstbeteiligung. Bedeutet, dass die Beitragshöhe aus dem Durchschnitt der Kosten in jungen Jahren und den zu erwartenden Kosten im Alter berechnet. Das wiederum heißt, dass zunächst ein höherer Beitrag gezahlt wird. Damit man Rücklagen für eventuell höhere Kosten im Alter ansparen kann, sogenannte „Alterungsrückstellungen“.
   Langfristig kommt es auch hier zu Beitragserhöhungen. 
   

3. Leistungen: Die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung folgt gesetzlichen Vorgabe eines einheitlichen Leistungskatalogs, der jederzeit geändert werden kann. Das Sachleistungsprinzip/Kostenerstattungsprinzip, das Grundprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung, welches vorschreibt, wie und in welchem Umfang die Patienten versorgt werden dürfen, ist wählbar. Es besteht keine Leistungsgarantie und keine Individualität im Leistungsspektrum.
   Bei der privaten Krankenversicherung besteht eine vertragliche Vereinbarung des Leistungsumfangs. Sie basiert auf dem Kostenerstattungsprinzip, welches besagt, dass die Arztkosten in der Vorkasse selbst erstattet werden und anschließend von der Krankenkasse zurückerstattet werden. Es besteht eine Leistungsgarantie und ein individuell gewähltes Leistungsspektrum. Außerdem besteht eine höhere Flexibilität bei der Arzt- und Krankenhauswahl.

	Gesetzliche Krankenversicherung	Private Krankenversicherung
Vertrag	Annahmezwang ohne Gesundheitsprüfung	Vertragsfreiheit und Wettbewerb
Kosten	-Einkommensbezogener Beitrag -Zuzahlung für einige Leistungen nötig -Beitragserhöhungen zu erwarten	-Wagnisrechter Beitrag -Beitragserhöhungen zu erwarten
Leistung	-Gesetzliche Vorgabe, nach Leistungskatalog -Sachleistungsprinzip/ Kostenerstattungsprinzip -Keine Leistungsgarantie -Keine Individualität im Leistungsspektrum	-Vertragliche Vereinbarung des Leistungsumfangs -Kostenerstattungsprinzip -Leistungsgarantie -Individuell gewähltes Leistungsspektrum

Gesetzliche oder private Krankenversicherung, was ist richtig für dich

Wenn du ein Standard Arbeitnehmer bist, ist die gesetzliche Krankenkasse die richtige Wahl für dich, da du dich erst ab einer gewissen Gehaltshöhe privat versichern lassen kannst. Solltest du allerdings ein höheres Gehalt verdienen, ist der Wechsel in die private Krankenversicherung möglich. Ab einem Jahreseinkommen von 62.550 € (Stand 2020) bzw. 64.350 € für 2021 zählst du zu der Gruppe der gut verdienenden Angestellten und der Wechsel in die private Krankenversicherung eine Überlegung wert. Bist du Beamter Selbstständiger oder Freiberufler kannst du dich ebenfalls privat versichern. Ausnahmen gibt es zum Beispiel für freiberufliche Künstler oder Publizisten, die den Leistungen der Künstlersozialkasse (KSK) unterliegen.  Wenn also dein Gesundheitszustand stimmt und du die Möglichkeit hast, dich privat zu versichern und dir die bestmögliche medizinische Leistung zu erhalten, warum wartest du dann noch?

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